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連絡先 埼玉県南西部消防本部 朝霞市溝沼1−2−27 TEL048−460−0119 FAX048−463−0493
災害情報(朝霞・志木・和光・新座市)048−461−8181


申請・届出様式

はじめに

 このページは市民の皆様が埼玉県南西部消防本部・消防署に提出する申請書、届出書等の一部を提供しています。次の事項に注意して有効に活用してください。
注意事項
  • ここで提供する申請書等は、埼玉県南西部消防本部・消防署へ提出する際の正式な書類として使用することができます。
  • 様式を印刷する場合は用紙サイズを「A4」に設定し印刷してください。
  • メールなどインターネット上での申請・届出はしておりませんので、印刷した用紙に必要事項をご記入の上、消防本部・消防署の窓口に提出してください。
  • PDF形式で掲載している様式等をダウンロードして利用される場合は、Adobe Acrobat Reader(フリーソフト)が必要です。
 Adobe Acrobat Readerは右のアイコンをクリックし、画面の指示に従ってダウンロードしてください。
アイコン凡例 PDFファイルこれはPDF形式のファイルです。  ワードファイル
          市内の消防署 消防課 ⇒■
書類の提出先
        市内所轄の消防署消防活動課又は分署 ⇒▲
 防火管理    
1  防火管理者選任(解任)届出書 防火管理者選任(解任)届出書(PDF) 防火管理者選任(解任)届出書(word)
2  消防計画作成(変更)届出書 消防計画作成(変更)届出書(PDF) 消防計画作成(変更)届出書(word)
   ・防火管理業務の委託状況様式 消防計画作成(変更)届出書(PDF) 消防計画作成(変更)届出書(word) 
   ・防火管理業務の委託状況様式記載要領・記入例 消防計画作成(変更)届出書(PDF)  
3  共同防火管理協議事項作成(変更)届出書 共同防火管理協議事項作成(変更)届出書(PDF) 共同防火管理協議事項作成(変更)届出書(word)
4  自衛消防訓練通知書 自衛消防訓練通知書(PDF) 自衛消防訓練通知書(word)
5  防火対象物点検報告特例認定申請書 防火対象物点検報告特例認定申請書(PDF) 防火対象物点検報告特例認定申請書(word)
6  管理権原者変更届出書 管理権原者変更届出書(PDF) 管理権原者変更届出書(word)
7  防火対象物点検結果報告書 防火対象物点検結果報告書(PDF) 防火対象物点検結果報告書(word)
8  共同点検報告届出者等一覧 共同点検報告届出者等一覧(PDF) 共同点検報告届出者等一覧(word)
9  防火対象物点検票(その1〜その5) 防火対象物点検票(その1〜その5)(PDF) 防火対象物点検票(その1〜その5)(word)
10 防火対象物点検票(その6〜その8) 防火対象物点検票(その6〜その8)(PDF) 防火対象物点検票(その6〜その8)(word)
11 指定消防水利変更等届出書(その1) 指定消防水利変更等届出書(PDF) 指定消防水利変更等届出書(word)
12 指定消防水利変更等届出書(その2) 指定消防水利変更等届出書(PDF) 指定消防水利変更等届出書(word)

防災管理
1  自衛消防組織設置(変更)届出書 自衛消防組織設置(変更)届出書(PDF) 自衛消防組織設置(変更)届出書(word)
2  防災管理者選任(解任)届出書 防災管理者選任(解任)届出書(PDF) 防災管理者選任(解任)届出書(word)
3  消防計画作成(変更)届出書 消防計画作成(変更)届出書(PDF) 消防計画作成(変更)届出書(word)
4  共同防災管理協議事項作成(変更)届出書 消防計画作成(変更)届出書(PDF) 防災管理点検報告特例認定申請書(word)
5  防災管理に係る自衛消防訓練通知書 消防計画作成(変更)届出書(PDF) 防災管理点検報告特例認定申請書(word)
6  防災管理点検報告特例認定申請書 防災管理点検報告特例認定申請書(PDF) 防災管理点検報告特例認定申請書(word)
7  管理権原者変更届出書 管理権原者変更届出書(PDF) 管理権原者変更届出書(word)
8  防災管理点検結果報告書 消防計画作成(変更)届出書(PDF) 防災管理点検報告特例認定申請書(word)
9  防災管理点検票(その1) 消防計画作成(変更)届出書(PDF) 防災管理点検報告特例認定申請書(word)
10 防災管理点検票(その2)  防災管理点検報告特例認定申請書(PDF) 防災管理点検報告特例認定申請書(word)
11 防災管理点検票(その3) 管理権原者変更届出書(PDF) 管理権原者変更届出書(word)
                                        
講習受講申請書    
1  甲種・乙種防火管理講習受講申請書 甲種・乙種防火管理者資格取得講習受講申請書(PDF) 甲種・乙種防火管理者資格取得講習受講申請書(word)
2  甲種防火管理再講習受講申請書 甲種防火管理再講習受講申請書(PDF) 甲種防火管理再講習受講申請書(word)
3  防災管理新規講習受講申請書 管理権原者変更届出書(PDF) 管理権原者変更届出書(word)
4  防災管理再講習受講申請書 管理権原者変更届出書(PDF) 管理権原者変更届出書(word)
5  防火・防災管理新規講習受講申請書 管理権原者変更届出書(PDF) 管理権原者変更届出書(word)
6  防火・防災管理再講習受講申請書 管理権原者変更届出書(PDF) 管理権原者変更届出書(word)

消防用設備等
1  消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書 消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書(PDF) 消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書(word)
2  工事整備対象等設備着工届出書 工事整備対象等設備着工届出書(PDF) 消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書(word)
3  消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書 工事整備対象等設備着工届出書(PDF) 工事整備対象等設備着工届出書(word)

火災予防(朝霞地区一部事務組合火災予防規則)
≪各届出書添付図面等≫ (1号様式)禁止行為の解除承認申請書(PDF)
1   (1号様式)禁止行為の解除承認申請書 (1号様式)禁止行為の解除承認申請書(PDF) (1号様式)禁止行為の解除承認申請書(word)
2   (2号様式)防火対象物使用開始届出書 (2号様式)防火対象物使用開始届出書(PDF) (2号様式)防火対象物使用開始届出書(word)
3   (3号様式)火を使用する設備等設置届出 (3号様式)火を使用する設備等設置届出(PDF) (3号様式)火を使用する設備等設置届出(word)
4  (4号様式)変電設備等設置届出 (4号様式)変電設備等設置届出(PDF) (4号様式)変電設備等設置届出(word)
5  (5号様式)ネオン管灯設備設置届出書 (5号様式)ネオン管灯設備設置届出書(PDF) (5号様式)ネオン管灯設備設置届出書(word)
6  (6号様式)水素ガスを充てんする気球の設置届出書 (6号様式)水素ガスを充てんする気球の設置届出書(PDF) (6号様式)水素ガスを充てんする気球の設置届出書(word)
7   (7号様式)火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為等の届出 (7号様式)火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為等の届出書(PDF) (7号様式)火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為等の届出書(word)
8  (8号様式)煙火打上げ・仕掛け届出書  (8号様式)煙火打上げ・仕掛け届出書(PDF) (8号様式)煙火打上げ・仕掛け届出書(word)
9  (9号様式)催物開催届出書  (9号様式)催物開催届出書(PDF) (9号様式)催物開催届出書(word)
10 (10号様式)水道断水・減水届出書 (10号様式)水道断水・減水届出書(PDF) (10号様式)水道断水・減水届出書(word)
11 (11号様式)道路工事届出書  (11号様式)道路工事届出書(PDF) (11号様式)道路工事届出書(word)
12 (12号様式)指定洞道等届出書 (12号様式)指定洞道等届出書(PDF) (12号様式)指定洞道等届出書(word)
13 (13号様式)少量危険物等届出  (13号様式)少量危険物等届出(PDF) (13号様式)少量危険物等届出(word)
14 (14号様式)少量危険物等タンク検査申請書 (14号様式)少量危険物等タンク検査申請書(PDF) (14号様式)少量危険物等タンク検査申請書(word)
15 (17号様式)核燃料物質等の貯蔵・取扱届出書 (17号様式)核燃料物質等の貯蔵・取扱届出書(PDF) (17号様式)核燃料物質等の貯蔵・取扱届出書(word)
     
危険物関係はこちらから  

職員派遣
1 消防職員派遣申請書 消防職員派遣申請書(PDF) 消防職員派遣申請書(word)
2 救命講習会受講者名簿 (団体用) 救命講習会受講者名簿(団体用)(PDF) 救命講習会受講者名簿(団体用)(word)
3 埼玉県南西部消防本部消防音楽隊派遣申請書 埼玉県南西部消防本部消防音楽隊派遣申請書(PDF) 埼玉県南西部消防本部消防音楽隊派遣申請書(word)

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